Wprowadzenie
Planowany poród jest wskazany, jeśli ryzyko dla matki lub dziecka wynikające z kontynuacji ciąży przeważa nad ryzykiem wczesnego porodu. Planowany poród jest wynikiem przemyślanej decyzji klinicznej dotyczącej zarówno czasu, jak i metody porodu. Na świecie zwiększyła się liczba planowych cesarskich cięć i indukcji porodu, a średni wiek ciążowy obniżył się do 39 tygodni. W przypadku porodu przed terminem panuje zgoda co do tego, że indukcja porodu w 39 tygodniu ciąży powinna być ograniczona do minimum ze względu na towarzyszące jej zwiększone ryzyko zachorowalności noworodków na choroby układu oddechowego w przypadku wcześniejszego wykonania tego zabiegu.
Poród przedwczesny wiąże się z jeszcze większą krótko- i długoterminową zachorowalnością. Na całym świecie wzrasta liczba porodów przedwczesnych; w niektórych populacjach wzrost ten przypisuje się planowanemu porodowi przedwczesnemu. Nie wiadomo, czy zwiększona liczba planowanych porodów przedwczesnych doprowadziła do zwiększenia zachorowalności noworodków lub zmniejszenia liczby martwych urodzeń, ani w jakim stopniu wprowadzenie ograniczeń dotyczących planowanego porodu w 39 tygodniu ciąży mogłoby wpłynąć na liczbę martwych urodzeń.
W badaniach nie odnotowano wzrostu liczby martwych urodzeń po wdrożeniu wytycznych ograniczających poród w 39 tygodniu ciąży; jednak w jednym ze szpitali odnotowano, że spadek liczby porodów w 39 tygodniu ciąży z 33-26% spowodował wzrost liczby martwych urodzeń w 38-39 tygodniu ciąży.
Klinicyści potrzebują danych populacyjnych, aby pełniej ocenić kompromisy w zakresie zachorowalności zarówno dla matki, jak i dziecka po planowanym porodzie. Takie dane pozwalają na podejmowanie świadomych decyzji i dokładniejsze wyartykułowanie ryzyka porodu oraz potencjalnych korzyści wynikających z odroczenia porodu nawet na krótki okres.
Co bierze się pod uwagę w decyzji o planowanym porodzie?
- Charakterystyka matki,
- wiek ciążowy,
- sposób porodu,
- powód indukcji porodu,
- zaburzenia płodu jako wskazanie do cesarskiego cięcia,
- charakterystyka niemowlęcia i zgony okołoporodowe,
- dodatkowe informacje na temat stanu matki (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, łożysko przedwczesne, krwotok przedporodowy, pęknięcie błon płodowych).
Dane analityczne
Planowany poród jest wskazany, gdy ryzyko kontynuacji ciąży dla matki i/lub dziecka przewyższa ryzyko porodu. Planowany poród przed przewidywaną datą porodu wzrósł do 26% wszystkich porodów pojedynczych w 32 tygodniu ciąży w populacji, ale nie było towarzyszącego spadku liczby martwych urodzeń. Wzrost liczby planowanych porodów obserwowano we wszystkich grupach wiekowych i zarówno w przypadku indukcji porodu, jak i przedporodowego porodu cesarskiego. Odsetek planowanych porodów wykazał niewielki wzrost w czasie. Jednak nastąpiła zmiana w kierunku zmniejszenia częstości występowania zdecydowanych wskazań (nadciśnienie tętnicze u matki, zaburzenia płodu) i zwiększenia częstości występowania warunków, w których dowody są niejednoznaczne (cukrzyca).
Poprawa opieki nad noworodkami w ostatniej dekadzie mogła zmienić postrzeganie przez klinicystów kompromisu w zakresie ryzyka związanego z wczesnym porodem, ale wcześniejszy poród i powikłania związane z nieosiągnięciem pełnej dojrzałości mogą złagodzić zmniejszenie zachorowalności, którego można by oczekiwać od lepszej opieki nad noworodkami. Ważnym odkryciem jest wzrost liczby porodów zarówno planowanych, jak i przedwczesnych.
Pomimo poprawy wyników, nawet późny poród przedwczesny jest związany z wyższą krótko- i długoterminową zachorowalnością i śmiertelnością. Dane odzwierciedlają odkrycia innych, że znaczna liczba porodów przedwczesnych jest planowana. Rozpoznane niskie wskaźniki śmiertelności późnego porodu przedwczesnego mogą wpływać na podejmowanie decyzji o obniżeniu wagi ryzyka dla porodu przedwczesnego. Krótkoterminowe powikłania późnego porodu przedwczesnego są znaczące i wymagają znacznych nakładów.
Ostatnie dane wskazują, że zwiększone zapotrzebowanie na opiekę zdrowotną i jej koszty utrzymują się przez cały pierwszy rok życia. Opisane długoterminowe związki między późnym porodem przedwczesnym a porażeniem mózgowym i niższym poziomem wykształcenia, powinny złagodzić to, co wydaje się być rosnącym przekonaniem, że planowany późny poród przedwczesny jest interwencją o akceptowalnym niskim ryzyku.
Korzyści z planowanego porodu
Nawet jeśli poród przedwczesny jest nieunikniony, wymierne korzyści z przedłużenia ciąży są widoczne w stopniowych zmianach w zmniejszonej zachorowalności noworodka z każdym tygodniem uzyskanym w wieku ciążowym. Dokładne rozważenie bezpieczeństwa przedłużania ciąży może potencjalnie poprawić wyniki leczenia przy jednoczesnym zmniejszeniu kosztów. Wyniki badań sugerują, że jeśli podjęta zostanie decyzja o porodzie, mogą istnieć korzyści z porodu po planowanej indukcji porodu w porównaniu z planowanym porodem cesarskim.
Związek porodu z mniejszym zagrożeniem układu oddechowego u noworodków jest dobrze znany. Dane, w których wykorzystano szerszy miernik zachorowalności noworodków, potwierdzają ochronny wpływ planowanego porodu. Wyniki badań nad wynikami leczenia noworodków i matek w każdym wieku ciążowym i w zależności od planowanego sposobu porodu mogą być przydatne dla klinicystów w podejmowaniu bardziej świadomych decyzji dotyczących postępowania w ciążach, w których istnieją wystarczające obawy co do dobrostanu matki lub płodu, aby rozważyć planowany poród przedwczesny.
Chociaż mogą istnieć predyktory położnicze, które wskazują na potrzebę porodu przedwczesnego, wyraźna liniowa zależność między porodem przedwczesnym a wynikami edukacyjnymi wspiera potrzebę bardziej rozważnego podejmowania decyzji. Pełne rozważenie ryzyka może prowadzić do zmniejszenia odsetka późnych porodów przedwczesnych. Chociaż zachorowalność jest wyższa w ciążach przedwczesnych, warto zauważyć, że trendy zachorowalności matek i noworodków utrzymywały się w okresie ciąży uznawanej za prawidłową.
Nawet w terminie istnieją istotne różnice w wynikach po planowanym porodzie. Dane potwierdzają wnioski innych, że planowany poród w terminie w 39 tygodniu ciąży wiąże się z większym wykorzystaniem intensywnej terapii noworodka. W 39 tygodniu ciąży odsetek niekorzystnych wyników u noworodków zarówno po indukcji porodu, jak i po cesarskim cięciu spadł do około 2%. Dane te wspierają wezwania do bardziej zróżnicowanego podejmowania decyzji, nawet w terminie porodu, z dokładnym uwzględnieniem wyników na różnych etapach porodu.
Istnieją dobre dowody na to, że wczesny poród wiąże się z mniejszą częstością występowania zakażeń u matki i większą satysfakcją matki w porównaniu z oczekiwaniem na leczenie. W niedawnym przeglądzie stwierdzono, że nie ma wystarczających dowodów przemawiających za planowanym porodem, gdy cukrzyca matki jest kontrolowana.
Wyniki noworodkowe po planowanych porodach
Wraz ze wzrostem liczby planowanych porodów, wskaźnik ciężkiej zachorowalności/śmiertelności noworodków wśród wszystkich żywych urodzeń pojedynczych w 33 tygodniu ciąży wzrósł z 3,0% w 2001 roku do 3,2% w 2009 roku. Wśród 179 206 planowanych porodów w 33-39 tygodniu ciąży, 8107 niemowląt (4,5%) doświadczyło poważnego niekorzystnego wyniku przed wypisaniem z systemu szpitalnego, co obejmowało 765 zgonów noworodków (4,3 na 1000). Dla 224 180 niemowląt, które urodziły się po spontanicznym rozpoczęciu porodu przed terminem, wskaźnik zachorowalności wynosił 3,3%, a wskaźnik zgonów noworodków wynosił 4,0 na 1000.
W przypadku ograniczenia do porodów w 37-39 tygodniu ciąży nie stwierdzono wzrostu zachorowalności noworodków związanego z przedporodowym cesarskim cięciem w porównaniu z indukcją porodu (ryzyko względne, 0,97; 95% przedział ufności, 0,91-1,02). Zarówno w przypadku porodów planowych, jak i spontanicznych, obserwowano stały spadek wskaźników zachorowalności wraz z wiekiem ciążowym. Z badań nie wynika jednak, że wskaźnik zachorowalności noworodków w przypadku porodów planowych nadal spadał z 3,0% w 38 tygodniu ciąży do 2,1% w 39 tygodniu ciąży, co stanowiło względny spadek o 30%.
Podsumowanie
Podsumowując, planowany poród przed terminem wzrasta, bez dowodów na kompensujące zmniejszenie śmiertelności okołoporodowej, ale z niewielkim statystycznie istotnym wzrostem wskaźników zachorowalności noworodków i matek. Wraz ze wzrostem liczby planowanych porodów wzrósł ich odsetek, które są związane z mniej przekonującymi wskazaniami do porodu.
Badanie zmieniających się trendów, nie może zawierać ocen przyczynowych dotyczących wyników, które wynikają z często złożonego procesu decyzyjnego związanego z wyborem planowanego wcześniejszego porodu. Istnieje wyraźna potrzeba przeprowadzenia badań klinicznych i dobrze zaprojektowanych badań obserwacyjnych, zawierających szczegółowe dane dotyczące wskazań, czasu i zamierzonego trybu planowanego porodu oraz jego wyników. Takie badania mogą zmniejszyć zachorowalność, wykorzystanie opieki zdrowotnej i liczbę przedwczesnych porodów, zapewniając jednocześnie zdrowszy start w życie.
